סובלים? אנחנו כאן כדי לעזור!
- החזר ללקוחות לאומית וביטוחים פרטיים!
הגישה של רפואה שלמה: גוף, נפש ומשפחה, מאפשרת לרופא להבין היטב את סיבת הפנייה וציפיותיהם של הפונה ומשפחתו. בכך ניתנת לו היכולת לגעת באופן אמפטי בנושאים רגישים או כאלו הנמצאים "מתחת לפני השטח" ומשלימים את תמונת האנמנזה.
האנמנזה – התחקור הרפואי בגישת הרפואה השלימה היא מקיפה ונרחבת מהמוכר ברפואה המקובלת. בנוסף לאנמנזה הקשורה לתסמין הגופני כגון משך הזמן, אופי הבעיה, השלכותיה ומרכיביה, אנו מלקטים מידע לגבי משמעות הבעיה הגופנית, השפעותיה התפקודיות והמשפחתיות ולעיתים אף תפקידה באמונות הבריאות של הפונה ובמסגרת החברתית הקיימת סביבו.
איסוף פרטי האנמנזה הנרחבת הזו, הנעשית על בסיס האמון שנרכש, איננה רק תחקור במהותה, אלא למעשה תהליך בו "נוגעים" תוך כדי השיחה עם הפונה, באופן רגיש ואמפטי, בנושאים כואבים וגורמי סבל, בחוויות טראומטיות מהעבר, בפחדים, חרדות ובמצבים הגורמים לנפש להיות נכאה ועצובה.
"נגיעה" זו מכשירה את האוירה לבדיקה הגופנית.
הרופא הוא בעל "אישור חברתי" לגעת בפונים אליו. לא זו בלבד שהוא בין הבודדים היכולים לגעת פיסית בפונה, אלא שמצופה ממנו הן מבחינת המטופל והן מבחינה מקצועית לבצע בדיקה גופנית זו.
ובלבד שהבדיקה הגופנית מבוצעת בכפוף לנורמות מקובלות:
הבדיקה אמורה להיות רלבנטית לבירור התלונה.
היא מתבצעת תוך מתן כבוד מירבי לאוטונומיה ולצנעת הפרט של המטופל.
מבחינה מדיקולגלית ואתית, עליה להגן מחד על צנעת הפרט ומאידך להגן על הרופא מתלונות והאשמות הקשורות לפריצת מסגרת מוסרית. יחד עם זאת קיימים חילוקי דעות מהותיים לגבי מטרת הבדיקה הגופנית:
כסטודנטים לרפואה למדנו, שרוב האבחנה הרפואית מושג באמצעות האנמנזה. הניסיון הקליני הוסיף עוד וחיזק רושם זה. מיעוט הזמן העומד לרשות הרופא, אינו מאפשר לרוב בדיקה רחבה “לפי הספר”. אפילו בספרם המפורט של DeGowin & DeGowin (1976)“הבדיקה האבחנתית” טוענים המחברים, שחשיבותה העיקרית של הבדיקה אינה ביכולת הטכנית של הבודק, אלא ביכולתו לגייס את כשריו האינטלקטואליים על מנת לתת לממצאיו משמעות.
מכאן, שמקומה המסורתי של הבדיקה ברפואה במרפאת כאב
הוא:
- להוות חלק מהכלים האבחנתיים הראשוניים.
- להיות מותאמת לתשאול הראשוני כדי לבסס השערות קליניות ולהוסיף "עובדות מוצקות" (“Hard Data”) להנחותיו הקליניות של הרופא, בין היתר גם לצרכים מדיקולגליים.
- לחזק את בטחונו של הרופא בכך שלא החמיץ דבר מה בזיהוי האבחנה המתאימה.
ישנן מספר נקודות נוספות התומכות בחשיבות הבדיקה ובמטרתה:
התבוננות ואיסוף חלקי התמונה השלמה
DeGowin & DeGowin טוענים, שמכל שיטות הבדיקה, ההתבוננות היא הקשה ביותר ללימוד, אך גם המספקת את מירב המידע הדרוש (מעל 90%). הם מוסיפים, שההתבוננות תלויה בעיקר בידע של המתבונן – “אנו נוטים לראות את מה שיש לו משמעות לגבינו”. ההתבוננות מתחילה באופן מעשי עם כניסתו של הפונה לחדר.
הרופא קולט בראשיתו של מפגש פרטי פרטים המאפיינים את הפונה. חלק מפרטים אלו יקבל פירוש מיידי עם אפשרות לפעולה מתאימה. למשל, כשיראה קשיש כבד תנועה, הוא יאבחן כהרף עין את סוג ההגבלה, את הגורמים האפשריים ואת הצורך הטיפולי. פרטים אחרים יקלוט וישמור בזכרונו למועד מאוחר יותר. למשל – כתם במכנסיו של הקשיש יכול לרמוז על אפשרות של הזנחה, קשיי ראייה או קשיי שליטה על סוגריו.
במסגרת עבודה צפופת פונים, מיקוד המבט במחשב עם כניסת מטופל לחדר, עלול לגרום להחמצה של ההתבוננות והרושם המשמעותי כל כך המושגים בדקה הראשונה. פיתוח התבוננות זו מחדדת את חושיו ומאפשרת לו “להריח” את האבחנה הקשורה למטופל כבר מרחוק.
מהנסיון שצברנו עמיתיי ואני ברפואה מקוונת, למדנו ששיחת וידאו עם המטופל, בה ניתן לראות את פניו ואת האיברים הדואבים, מאפשרת דיוק רב בהשגת האבחנה המתאימה ובמתן הטיפול המוצלח, לעומת שיחות ייעוץ טלפוניות בהן רק שומעים את הפונה אך לא רואים אותו.
מטופלים נותנים לרוב לבדיקה הגופנית חשיבות גדולה אף יותר. לא אחת,
כאשר לא מבוצעת הבדיקה, קיימת תחושת אכזבה ואי אמון באבחנותיו של הרופא
Balint (1964) מציין, שהמטופלים שלנו הורגלו משחר ילדותם לצפות לבדיקה גופנית מקפת כחלק מהמפגש החברתי עם הרופא.
“איך הוא יודע שזו רק שפעת, אם הוא לא בדק אותי בכלל ורק שאל שאלות!?”
"הרופא הסתכל יותר אל המחשב ונגע יותר במקלדת מאשר בי!"
הבנת חשיבות זו מחייבת אותנו לראות בבדיקה גם אמצעי שכנוע ודרך לחיזוק אמון המטופלים בנו. אם נוסיף לכך גם את הצורך שלנו לאמת השערות קליניות ולצרף “עובדות מוצקות” לפסיפס האבחנה, נגיע למסקנה, שהצורך בבדיקה גופנית הוא בעל חשיבות חיונית ומרכזית במפגש הרפואי.
החוש השישי
קיים תחום בדיקה נוסף שלא נחקר רבות אף על פי שהוזכר פעמים אחדות, והוא “החוש השישי” – אותו תחום מסתורי הקשור לידע אינטואיטיבי כוללני.
“אינני יודע מדוע, אך מההתחלה משהו בעיניים שלה אמר לי, שלא נשאר לה הרבה זמן לחיות”
Wilbush (1992) במאמרו, מציע לתת משקל רב יותר לחוש השישי ולמידע המשודר אל תודעתנו מהחלק הקדום יותר של המוח. Gladwell (2005) טוען בספרו, שבשתי השניות הראשונות, קולטים אנשים מידע המביא להחלטות חשובות, לעיתים יותר מבדיקות ממושכות וקפדניות הבאות בהמשך.
עירום
Wilbush (1992) מציין, שכאשר מתחילה הבדיקה הגופנית, הופך הנבדק מבן-שיחו של הרופא ומשותף למפגש סוציאלי, לאוביקט – לגוף ביולוגי הנמצא תחת עינו של החוקר. חוקר זה רשאי להשתמש בחושיו השונים ובכלי בדיקה שונים שברשותו על מנת לבצע את בדיקתו. “הרופא הופך לבלש, והפונה לחלק מהראיות ומהעובדות”. זו כמובן גישה שעושה רדוקציה מהמפגש הרפואי.
בגישת הרפואה השלמה אנו מתייחסים בכבוד רב לגוף האדם ולרגשותיו גם יחד.
אם הבדיקה מתנהלת בשתיקה ובהתעלמות מתגובות המטופל, היא עלולה ליצור תחושת אי נוחות ולהגביר תחושת הנחיתות של הנבדק. לעומת זאת, גישה מרגיעה ומשתפת, יכולה להפוך את הבדיקה לחלק מהטיפול.
ברור שלא מדובר רק על מצב של עירום מבגדים, אלא גם על עירום מבחינת מעמד חברתי.
מצב זה יוצר קושי נפשי גם אצל הפונה וגם אצל הרופא. המטופל נמצא בהכרח בעמדה נחותה גם מבחינה פיזית (שוכב או יושב כאשר הרופא גחון מעליו), גם מבחינה נפשית (בושה, הרגשה של אוביקט) וגם מבחינה חברתית.
Kleinman (1988) מציין, שכאשר הנבדק חושף בהתפשטותו צלקות מכוערות של אקזמה או את הרבדים האדומים ומכוסי הקשקשים של פסוריאזיס, הקלינאי חייב להכיר בכך שבושה, פגיעות, כעס ויאוש או רגשות אחרים קיימים אצל המטופל. רגשות אלו מהווים מרכיבי מפתח בחווית המחלה ומשפיעים על התגובה לטיפול, ולכן חשובה ההתייחסות המתאימה אליהם בזמן הבדיקה.
הרופא מצידו חייב להישאר מצד אחד שווה נפש למראה עירומו של אדם אחר, ולא להסגיר רגשות של משיכה, סלידה וכד‘ ומצד שני – להיות אמפטי לרגשות הנבדק. כאשר הרופא מפגין שליטה ברגשותיו, הוא מרשה לעצמו להיות מודע לרגשות המתעוררים בו לנוכח העירום ולטפל בהם בדרך הנאותה. במצב זה הוא פנוי להתייחס לרגשותיו ולהרגשתו של המטופל כלפי פעולת הבדיקה עצמה באמצעות אמפטיה, שאלות מורחבות ופתוחות ומתן כבוד לפרטיותו של הנבדק.
"אני שם לב שקשה לך עם הצלקת שנותרה בגופך מהניתוח ואת מנסה להסתירה"
"זה בודאי קשה להציג יד עם 3 אצבעות כלפי הסובבים. איך אתה מתמודד עם זה?"
שתהפוך את המבוכה הטבעית במעמד זה לתרופה.
הבדיקה הגופנית ככלי טיפולי
התקשורת שבין הבודק לנבדק
א. תקשורת נכונה תגשר בין שני האנשים הנמצאים במצב מביך ולא שכיח. זהו מצב שעלול לגרום לפגיעה אפשרית, לחוסר הבנה ולקשיים בשיתוף פעולה ביניהם.
ב. כוחו של מצב זה יפה להעברת מסרים טיפוליים .
Billings (1989) וחברו מציינים בספרם “המפגש הקליני”, שבגלל ציפיותיהם של המטופלים, רצוי לבצע בדיקה גופנית פורמלית בכל פגישה ואפילו בכאלו שנועדו לשיחה בלבד. הם מציעים להדריך את המטופל בפרוטרוט, אילו מבגדיו עליו להסיר ולהסביר, מה הרופא עומד לבדוק.
“אני ממשש את הגושים הטבעיים בשדיים ומרגיש שאין שינוי מהבדיקה האחרונה, והם אמנם סימטריים בדיוק כמו שצריך להיות!”
“לבדיקת הסחרחורת אני בודק את האוזן שבה נמצא איבר שווי המשקל. אני רואה אוזן בריאה עם מעט נוזל מאחורי התופית – עובדה שכיחה, ומיד נדבר על משמעותה”.
תקשורת מסוג זה, הגם שהיא בעיקרה חד-צדדית, משתפת את הפונה הן בידע הרפואי והן בביצוע הבדיקה עצמה. היא גם שומרת על כבוד המטופל כאדם ומקטינה את האפשרות שירגיש כאוביקט.
נקודות נוספות הראויות להדגשה:
- היגד אמפטי בהתחלת הבדיקה ייתן למטופל את התחושה שהרופא מבין ללבו ולרגשותיו. למשל:
“אני מרגיש, שזה קצת מביך אותך – הצורך לשכב בעירום לפניי. זו באמת חוויה לא נעימה במיוחד, ולכן אני אכסה כל פעם אותו חלק שאינני בודק, וכך נעבור את החוויה בשלום!”
“זה בודאי לא נעים להוריד כאן את המכנסיים, ואולי את חוששת, שמישהו עלול להיכנס בטעות, לכן ברשותך, נעלתי את הדלת”
- “אני יודע שזאת בדיקה לא נעימה כל כך, אך היא חשובה ואשתדל להיות עדין”.
- הבדיקה הגופנית נתפסת פעמים רבות ע“י המטופלים ככלי האבחנה החשוב ביותר של הרופא. לא אחת הם חשים, שבאותו רגע שבו הניח עליהם הרופא את ידיו, מוכרע גורלם. באותו רגע גוברת החרדה, והם ערים ביתר שאת לכל רמז התנהגותי או מילולי מצד הרופא. מאידך, לשם הזהירות המדיקולגלית הורגלו רופאים רבים לדבר בשפה זהירה ו“הגנתית” המותירה מקום לספק:
“אני לא שומע איוושות, ואני לא מוצא סימנים של הגדלת הלב!”
“אני לא רואה צהבת, ולדעתי, הכבד איננו מוגדל!”…
- במקרים כאלו הנבדק המצוי, כאמור, במתח רב עלול לשמוע את המילים המבהילות “איוושות”, “הגדלת הלב” וכד‘ מבלי לשים לב למילה “לא” שלפניהן. הוא עלול לחשוד שאכן קימת בעיה, אך אנו לא הצלחנו לאתר אותה:
“אולי קימת איוושה, אך הרופא הזה לא הצליח לשמוע אותה!”, “אולי, לדעת רופא אחר, הכבד כן מוגדל?”…
לפיכך עדיף להשתמש במושגים חיוביים שלא משאירים מקום לספק מיותר ולחרדה:
“מבנה החזה והצלעות טוב. שומעים מצוין את הלב. קולות הלב נשמעים יפה, קצב סדיר כמו שעון מדויק, וגם בזמן המאמץ שבעצירת הנשימה הוא ממשיך לעבוד יפה”.
איכות המגע
קרבה וחמימות.
הרפיה
לפעמים הסימפטומים מוגברים בזמן הבדיקה עקב הדרישה להתרכז באיזור הכואב ולהגדיר אותו במדויק. בהתאם יש החלשת סימפטומים, כאשר במהלך הבדיקה עוברים לבדיקת איזור אחר ולנושא שיחה אחר. כאשר חוזרים לבדוק שנית את האיבר הכואב, לעיתים מבחינים, לפי הבעת פני הנבדק, שהפעם הכאב פחת, השרירים רפויים, וההירתעות מועטה מאשר קודם לכן – כאשר הוא התרכז בבדיקה עצמה.
“תוך כדי כך שאת מרפה את שרירי הכתף, תתרכזי בפעולות הנשימה שלך, תרגישי איך החמצן שאת נושמת עובר מהריאות ומגיע לכל מקום בגוף, גם לכתפיים ומרפה את השרירים עוד ועוד. כאשר תחליטי, את יכולה גם לעצום את העיניים ולחשוב כאילו הכתפיים נמצאות באמבט ג‘קוזי שגורם להם להתרפות יותר ויותר…”
על פי הצלחת הרפיה זו בזמן הבדיקה, ניתן להשתמש בחוויית ההקלה שחווה המטופלת בארוע כזה ולהציע לה לשחזר בבית הרפיה ונשימות עמוקות בזמן כאב או חימום מקומי.
הבדיקה בזמן המפגש המשפחתי
הפעם, הבעל משתתף גם הוא במפגש. הוא הוזמן גם כדי לשוחח על שיטה להפסקת עישון. בהתחלת המפגש התעניין הרופא במכאוביה של האשה ובידה הנפוחה וביקש, שתתפשט מאחורי הפרגוד כדי שיוכל לבודקה. כאשר נכנסה מאחורי הפרגוד, עשה הבעל תנועה של רצון לצאת מהחדר, אך הרופא רמז לו שהוא רשאי להישאר. בזמן הבדיקה של איזור הניתוח והיד אמר הרופא, שהוא רואה שהעור מעל אזור הניתוח החלים יפה, ואין צלקת בולטת. הוא הוסיף ואמר, שכדי להפיג את הכאב ואת הנפיחות בכתף וביד, יש לבצע עיסוי עדין בשתי ידיים פעמיים ביום, ובעיקר בערב.
הפסקת העישון במשפחה זו עברה ללא קשיים מיוחדים…
כשם שהבדיקה הגופנית משפיעה על הנבדק הבודד, נמצא, שהשפעתה יכולה להיות מרובה גם כאשר יש מפגש מורחב – מפגש עם בני משפחה. רצוי לכן, לא לוותר על הבדיקה הגופנית גם כאשר מדובר בפגישה בנושאים פסיכוסוציאלים מובהקים.
לפעמים יכול הרופא גם להזמין את אחד מבני המשפחה, שיצטרף אליו מאחורי הפרגוד, בכפוף להסכמת הנבדק. בדרך זו יכול הרופא להשיג מספר מטרות:
- להגביר שיתוף פעולה ועבודת צוות עם המשפחה ע“י שיתופם בתהליך האבחנה והטיפול.
- ללמד בני משפחה לטפל באמצעות עיסוי, הרפיה וכד‘ באיברים כואבים.
- להפוך בן משפחה מסוים לשותף או ל“בעל ידע רפואי” – לחזק אותו ולתת משנה כוח לדעתו
- בהקשר לבעיה הבריאותית, ובכך להאציל חלק מסמכויותיו של הרופא על בני המשפחה.
ספרות מומלצת:
Neighbour R.: “The Inner Consultation”. M.T.P, Lancaster, 1987.
Balint M.: ”The Doctor, his Patient and the Illness”. International Universities Press,inc. Madison, 1964
Wilbush J.: “The Sherlock Holmes Paradigm-Detectives and Diagnosis: Discussion Paper”. J. of the Royal Soc. of Med.; 85: 342-345, 1992.
Gladwell M: “Blink: the power of thinking without thinking” Little, Brown and company. NY 2005
Kleinman A.: “The Illness Narratives”. Basic Books, inc. NY, 1988.
Stuart M.R., Liberman J.A.: “The Fifteen Minute Hour”. Praeger, NY, 1986.
Billings J.A., Stoeckle J.D: ”The Clinical Encounter”. Year Book Medical Publishers, Chicago, 1989.
Lipkin M.: “The Care of Patients: Perspectives and Practices”. Yale University Press, New Haven, 1987.
Nass G.D., Libby R.W., Fisher M.P.: “Sexual Choices”. Wadsworth, Monterey 1984.
Nay R.: “Sexuality and the Aged Women in Nursing Homes”. Geriatric Nursing of New York; 13: 312-314, 1992.
Willis F.N. Jr. Hamm H.K.: “The Use of Interpersonal Touch in Securing Compliance”. J. Nonverbal Behavior; 1: 49-55, 1980.
Ojanlatva A.: “Touch as a Human Tool”. Med. Teacher; 16: 347-353, 1994.
Street R.L., Buller D.B.: “Nonverbal Response Patterns in Physician-Patient interactions”. J. Nonverbal Behavior; 11: 234-253, 1987.
Street R.L.., Buller D.B.: “Patient Characteristics Affecting Physician-Patient Nonverbal Communication:. Human Communication Research; 15: 60-90, 1988.
Perez-Stable E.J. et al: “Misconceptions about Cancer among Latinos and Anglos”. J. Med. Amer Association; 268: 3219-3223, 1992.